AL COMUNE DI    31011 ASOLO
                                                                                             E-mail:anagrafe@comune.asolo.tv.it
                                                                                             Pec:comune.asolo.tv@pecveneto.it
  
I/la sottoscritto/a	
Cognome:		Nome:		
nato/a in		il		
residente in		Via		N.		
Tel.		Fax		E-mail		
in qualità di 		
  N.B.: Indicare: se diretto interessato, relazione di parentela, esercente la potestà o tutore, delegato del diretto interessato munito di mandato speciale.)
C H I E D E che venga rilasciato il seguente documento desunto dagli atti di stato civile
 		ESTRATTO/COPIA INTEGRALE	 dell’atto di:	

   NASCITA  	
   MATRIMONIO 	celebrato il 		in		
   MORTE  	avvenuta il 		in		

   relativo alla propria persona	   relativo alla persona sottoindicata:	
Cognome:		Nome:		
nato/a in		il		
coniugato/a con		

ll documento è richiesto per uso:		
                                                  (indicazione obbligatoria)
Nel caso di estratto per riassunto:
Con indicazione delle generalita' complete (paternità/maternità)  si        no
Su modello internazionale plurilingue                                            si        no
	
MODALITA’ PER IL RITIRO
1.	Ritira personalmente.
2.	Allega busta affrancata per spedizione postale al seguente indirizzo in Italia/estero: __________________________________________________________________________________
3.	delega al ritiro il sig ___________________ nato a ____________________ il ____________________
4.	invio alla pec oppure e-mail:____________________________________________________________
ALLEGA: 
 	fotocopia di documento di identità in corso di validità del richiedente.		fotocopia del mandato speciale	
lì   _______________________
Il/La richiedente
 ________________________
                                                                       
A V V I S O:
IL DOCUMENTO RICHIESTO VERRÀ RILASCIATO ESCLUSIVAMENTE AI SOGGETTI CUI L’ATTO SI RIFERISCE, OPPURE SU MOTIVATA ISTANZA COMPROVANTE L’INTERESSE PERSONALE E CONCRETO DEL RICHIEDENTE A FINI DI TUTELA DI UNA SITUAZIONE GIURIDICAMENTE RILEVANTE, OVVERO DECORSI SETTANTA ANNI DALLA FORMAZIONE DELL’ATTO (ART.107 DPR 3/11/2000, N. 396 E ART. 177 D.Lgs 196/2003).-

Informativa ai sensi dell'art.13 D.Lgs196/2003 
I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del presente procedimento e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.-